叶承天教授坐诊骄阳医馆的第一天就来了一个特殊的病人

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2. 煎服法：附子先煎30分钟去麻味，余药常规煎服，日1剂，分2次温服；

3. 调护：忌生冷饮食，注意肩颈保暖，配合局部艾灸（肩井、脾俞、肾俞）增强疗效。

此方案紧扣“阳虚-痰凝-血瘀”病机，融温阳、补气、化痰、活血于一体，兼顾哺乳期气血特点，药性平和而效专力宏。

初诊

主诉：肩背冷凉伴鼻流清涕半年，发现皮下脂肪瘤及副乳3年，哺乳期6月。

现病史：患者36岁，育有三胎，最小婴儿6月龄，纯母乳喂养。半年前无明显诱因出现肩背冷凉，需裹厚毯方舒，鼻腔自觉冒凉气，清涕量多、质稀如水，无鼻塞头痛，否认感冒史。双上肢内侧、上臂多发皮下肿物，如枣核大小，推之可动，无压痛；双侧腋下副乳明显，经前胀痛。面色萎黄，神疲乏力，纳眠可，二便调，舌淡胖、苔白滑，脉沉细弱。

中医诊断：1. 鼻鼽（肺气虚寒证）；2. 痰核（痰湿凝聚证）；3. 乳癖（肝郁痰凝证）。

辩证：脾肺气虚，寒饮伏肺，痰瘀互结。

治法：温肺化饮，健脾益气，化痰散结。

处方，7剂，日1剂，附子先煎。

制附子10g（先煎） 肉桂6g 干姜9g 炒白术15g 茯苓20g

黄芪30g 党参15g 陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g

川芎12g 丹参15g 桂枝9g 防风12g 当归15g

白芍15g 熟地20g 杜仲15g 桑寄生15g 炙甘草6g

生姜3片 大枣5枚

医嘱：1附子先煎30分钟，药液分2次温服，服药后观察婴儿有无烦躁；2避风寒，肩背部热敷；3清淡饮食，忌生冷。

医患对话：

患者：“大夫，我还在喂奶，这些药会不会影响孩子？”

医师：“附子和南星都经过炮制，用量温和，且配了生姜、大枣护胃，您先服3剂，若孩子无异常再续服。哺乳期间气血消耗大，您的冷凉和肿物都与阳气不足、痰湿堆积有关，温阳化痰的同时也补了气血，对您和孩子都好。”

二诊

主诉：肩背冷凉减轻，清涕减少约30%，鼻凉感稍缓，脂肪瘤无变化，副乳经前仍胀，晨起口干不苦，舌淡红、苔白微腻，脉细。

辩证：阳气渐复，寒饮稍化，痰结未散，兼气阴轻度耗伤。

调整：减附子至8g（防温燥伤阴），加浙贝母15g、牡蛎30g（先煎）软坚散结；去防风，加香附12g疏肝理气。

处方（7剂）

制附子8g（先煎） 肉桂6g 干姜9g 炒白术15g 茯苓20g

黄芪30g 党参15g 陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g

川芎12g 丹参15g 桂枝9g 当归15g 白芍15g

熟地20g 杜仲15g 桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎）

香附12g 炙甘草6g 大枣5枚

医嘱：加用陈皮10g、茯苓15g煮水代茶，助健脾化痰。

三诊

主诉：清涕减少过半，鼻凉基本消失，肩背怕冷明显缓解，仅受凉后微感不适；副乳胀痛减轻，脂肪瘤触之变软。纳增，二便调，舌淡红、苔薄白，脉细弦。

辩证：肺寒得散，脾阳渐复，痰瘀渐化，肝郁未舒。

调整：去附子、肉桂（防过温），改桂枝为12g温通经脉；加郁金12g、青皮9g增强疏肝破气散结；减熟地为15g，加山药20g健脾固肾（兼顾哺乳期肾气）。

处方（14剂）

干姜9g 炒白术15g 茯苓20g 黄芪30g 党参15g

陈皮12g 法半夏12g 制天南星9g 川芎12g 丹参15g

桂枝12g 当归15g 白芍15g 山药20g 杜仲15g

桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎） 香附12g 郁金12g

青皮9g 炙甘草6g 大枣5枚

医患对话：

患者：“服药后身上轻快多了，孩子也没闹，就是腋下的副乳还是能摸到，需要手术吗？”

医师：“您的副乳是痰瘀结在乳络，现在胀痛减轻，说明药已对症。继续服药配合局部按摩（避开乳头，从腋下向乳房方向推揉），多数能慢慢软化，暂不必手术。”

四诊

主诉：清涕止，鼻窍温暖，肩背受凉后仅轻微不适；副乳触痛消失，脂肪瘤减小约1\/3，质地变软。哺乳量稍减（婴儿添加辅食），月经复潮，经色淡、夹少量血块，舌淡红、苔薄白，脉细涩。

辩证：寒饮已化，痰瘀渐消，气血仍虚，兼夹血瘀。

调整：加桃仁10g、红花6g增强活血通经；减天南星为6g（痰浊渐轻），加熟地20g、阿胶9g（烊化）补血养阴（顾护月经后气血）。

处方（14剂）：

干姜6g 炒白术15g 茯苓20g 黄芪30g 党参15g

陈皮12g 法半夏12g 制天南星6g 川芎12g 丹参15g

桃仁10g 红花6g 当归15g 白芍15g 熟地20g

山药20g 杜仲15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎） 香附12g

郁金12g 炙甘草6g 阿胶9g（烊化） 大枣5枚

医嘱：月经干净后服药，阿胶烊化时加入温药液中搅匀，避免黏锅。

五诊

主诉：诸症续减，脂肪瘤仅余黄豆大小，副乳触之如韧片，无胀痛；月经干净后精力较前明显改善，舌淡红、苔薄白，脉细缓。

辩证：痰瘀大部消散，气血渐复，以补虚兼巩固散结为要。

调整：去干姜（寒象已除），加茯苓增至30g、炒白术20g健脾固本；减丹参、桃仁为10g，加黄精15g、枸杞子15g滋补肝肾（防复发）。

处方（21剂）

炒白术20g 茯苓30g 黄芪30g 党参15g 陈皮12g

法半夏9g 制天南星6g 川芎10g 丹参10g 桃仁9g

当归15g 白芍15g 熟地20g 山药20g 杜仲15g

桑寄生15g 浙贝母15g 牡蛎30g（先煎） 香附12g

郁金12g 黄精15g 枸杞子15g 炙甘草6g 大枣5枚

医患对话：

患者：“没想到中药能把瘤子消下去，还要吃多久？”

医师：“您体质偏虚，痰湿容易再生，现在减了温阳药，加了健脾补肾的药，再服3周巩固，之后改服丸药（如参苓白术丸合小金丸），防止复发。平时可以多吃山药、莲子、陈皮，少吃肥肉和冷饮。”

六诊

主诉：皮下脂肪瘤基本触不到，副乳缩小至指甲盖大小，无不适；面色红润，精力如常，舌淡红、苔薄白，脉细有力。

辩证：标实已去，本虚未充，以补虚善后。

处方：

- 汤剂（7剂过渡）：上方去天南星、桃仁，加鸡内金15g、焦三仙各10g助消化；

- 丸药（长期调理）：参苓白术丸（每日2次，每次6g）+ 鳖甲煎丸（隔日1次，每次3g，防痰瘀复结）。

医嘱：1停汤剂后改服丸药3个月；2每年秋冬用艾叶+生姜煮水泡脚，预防寒凝；3哺乳期结束后加强锻炼（如八段锦“调理脾胃须单举”），促进气血循环。

病案总结

本案患者因多次生育、长期哺乳，致脾肺肾阳虚，寒饮内生，痰湿瘀结于鼻窍、皮下、乳络。治疗分三阶段：

1. 急性期（1-2诊）：重剂温阳（附子、肉桂、干姜）合补气（黄芪、党参），速破沉寒痼冷，兼以陈皮、半夏化痰，针对鼻鼽与冷凉；

2. 攻坚期（3-4诊）：减温阳药，增软坚散结（浙贝、牡蛎、香附）与活血药（丹参、桃仁），专攻脂肪瘤与副乳，同时顾护阴血（熟地、阿胶）防温燥伤正；

3. 巩固期（5-6诊）：大剂健脾（白术、茯苓）合滋补肝肾（黄精、枸杞），培补后天之本，杜绝生痰之源，以丸药缓图其本。

全程攻补有序，药随证转，体现中医“治病求本”“杂合以治”的特色，终收良效。